Project Description

ΕΕΕΦ

Κινητικές δυσλειτουργίες της άκρας χείρας: παρεμβάσεις μέσω manual therapy

Νιωτάκης Σταύρος PT ΟΜΤ MSc

Καρακασίδου Παλίνα PT OMT MManipTher MSc PhD

 

Εισαγωγή

Η δημιουργική πορεία του ανθρώπινου είδους σηματοδοτήθηκε κυριολεκτικά και μεταφορικά, από την αμφίδρομη νοητική κι εκτελεστική ανάπτυξή του. Παράλληλα, η πνευματική υπεροχή του ταυτίστηκε με την ανατομική και λειτουργική εξέλιξη της άκρας χείρας,1,2 μιας ιδιόμορφης και πολύπλοκης κατασκευής με πολυάριθμες αρθρώσεις και υψηλούς βαθμούς ελευθερίας κίνησης που λόγω της συμμετοχής της στο σύνολο σχεδόν των καθημερινών δραστηριοτήτων, ρέπει προς πλήθος αισθητικοκινητικών δυσλειτουργιών.3-7 Με αφορμή τη συμβολή της δια χειρός φυσικοθεραπείας (manual therapy) στην διατήρηση της λειτουργικότητας της άκρας χείρας,8 η παρούσα εργασία διαπραγματεύεται κλινικές καταστάσεις όπου το ¨χέρι φροντίζει το χέρι¨.

Σύνδρομο Νευρικής Παγίδευσης

Μια από τις συχνότερες δυσλειτουργίες της άκρας χείρας αποτελεί η παγίδευσης του μέσου νεύρου στην περιοχή του καρπιαίου σωλήνα, γνωστή ως σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα (carpal tunnel syndrome).9-11 Χαρακτηρίζεται από αιμωδία, αίσθημα μυρμηγκιάσματος κι ανάπτυξη εντοπισμένης αλγαισθησίας ως αποτέλεσμα επίμονων νευροπαθητικών αισθητικών διαταραχών (neuropathic pain) στην περιοχή της κατανομής του μέσου νεύρου.9,12-14 Αυτή η περιφερική νευροπάθεια του κάτω πέρατος του αντιβραχίου, της παλάμης και των δακτύλων   -ιδιαίτερα του αντίχειρα, του δείκτη και του μέσου δάκτυλου- δύναται να επηρεάσει αρνητικά τη συλληπτική ικανότητα του χεριού, διακυβεύοντας τον υπαρξιακό του ρόλο.9,12

Η ανάπτυξη του συνδρόμου θεωρείται πολυπαραγοντική, καταλήγοντας συνηθέστερα στην μηχανική επιβάρυνση των δομών εντός του σωλήνα και ιδιαίτερα του νευρικού ιστού, γεγονός που αλλοιώνει την φυσιολογία τους.15-20 Είναι γνωστή η σχέση της ανάπτυξης συμπτωμάτων στην άκρα χείρα από την επιβολή επαναλαμβανόμενου φορτίου, τη συστηματική υπέρχρηση και την δράση της από θέση μηχανικού μειονεκτήματος.18,21-25 Η επακόλουθη πάχυνση των τενόντων μειώνει το ζωτικό χώρο του μέσου νεύρου, γεγονός που αυξάνει την πίεση που δέχεται και τραυματίζει τους νευράξονές του.16,24-27 Η ενδεχόμενη εμφάνιση γαγγλίου επιβαρύνει περαιτέρω την κατάσταση, αφού η συνοδή κύστη καταλαμβάνει κρίσιμο χώρο εντός του σωλήνα.28

Slide background
Slide background
Slide background
Slide background
Slide background
Slide background
Slide background
Slide background
Slide background
Slide background
Slide background
Slide background
Slide background
Slide background
Slide background
Slide background
Slide background
Slide background
Slide background
Slide background
Slide background
Slide background
Slide background
Slide background
Slide background
Slide background
Slide background
Slide background
Slide background
Slide background
Slide background

Η θέση του καρπού πέρα από την μέση ή χαλαρή του θέση αυξάνει σημαντικά την ενδοκαναλική πίεση. Φαίνεται πως οι επικουρικές κινήσεις (κύλιση και ολίσθηση) των δυο στίχων του που λαμβάνουν χώρα -ιδιαίτερα του εγγύς- μειώνουν τον ελεύθερο χώρο του καρπιαίου σωλήνα, πιέζοντας τους ιστούς στο εσωτερικό του. Σε περίπτωση διαταραγμένης αρθροκινηματικής, υπεξαρθρήματος ή κι εξαρθρήματος το φαινόμενο μεγεθύνεται σε διάρκεια κι ένταση, με αποτέλεσμα την αλλοίωση της φυσιολογίας και συνάμα της λειτουργία του νευρικού ιστού.16,18 Η μηχανική συμπεριφορά του εγκάρσιου συνδέσμου είναι καταλυτική διότι επηρεάζει την εμβιομηχανική του καρπού. Να σημειωθεί ότι η αύξηση της πίεσης στο εσωτερικό του σωλήνα αλλοιώνει την δομή του τοπικού συνδετικού ιστού (subsynovial connective tissue), επιβαρύνοντας ποιοτικά τον τρόπο κίνησης της άκρας χείρας, λόγω της μηχανικής καταπόνησης των τενόντων από την αύξηση του συντελεστή τριβής στην επιφάνεια ολίσθησής τους.9,29

Κατά το παρελθόν, αρκετοί συγγραφείς ανέπτυξαν μεθόδους που στόχευαν στην διαμόρφωση των κατάλληλων συνθηκών για την επαναφορά της ενδοσωλήνιας πίεσης σε φυσιολογικά επίπεδα.8,11,30 Εμπιστεύτηκαν διαγνωστικά τις δοκιμασίες εφαρμογής τάσης στον νευρικό ιστό (neurodynamics) κι επέμειναν θεραπευτικά στην αποκατάσταση της φυσιολογικής αιμάτωσης και της μηχανικής συμπεριφοράς του επινευρίου και περινευρίου, μέσω της κινητοποίησης του μέσου νεύρου.25,31-33 Παράλληλα, μερίμνησαν για την εύρυθμη αρθροκινηματική των οστών του καρπού, προκειμένου να διευκολυνθεί η εγκατάσταση ενός οικονομικότερου προτύπου κίνησης της άκρας χείρας ή κι ολόκληρης της κινητικής αλυσίδας του άνω άκρου.25,32 Γνώριζαν κλινικά ότι εφαρμόζοντας ειδικές τεχνικές κινητοποίησης του νευρικού ιστού και των οστών του καρπού, μπορούσαν να καταπολεμήσουν αποτελεσματικά τα συμπτώματα του συνδρόμου, ιδιαίτερα όταν αυτά βρίσκονταν σε αρχικά στάδια.11,22,30 Δυστυχώς όμως, η όλη προσπάθειά τους βασίστηκε στην ανάπτυξη υποθετικοσυμπερασματικών μοντέλων κλινικού συλλογισμού (hypothetico-deductive ή backward reasoning approaches), με φτωχή επιστημονική αξιοπιστία (non evidence-based practice).8,11,30

Στη συνέχεια δόθηκε έμφαση στην ερευνητική απόδειξη των μεθόδων διάγνωσης κι αποκατάστασης του συνδρόμου του καρπιαίου σωλήνα. Παρά τις επίμονες προσπάθειες, σήμερα είναι κοινώς αποδεκτό ότι το ΗΜΓ δεν μπορεί να χαρακτηριστεί ως παθολογογνωμικό,34-37 ότι το ερωτηματολόγιο της Βοστώνης (BCTQ) έχει αξιολογηθεί κυρίως με ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση καρπιαίου σωλήνα ή ανάλογες επεμβατικές τακτικές38,39 κι ότι κάποια νεότερα διαγνωστικά μέσα κι εργαλεία, όπως ο διαγνωστικός υπέρηχος, βρίσκονται σε αρκετά πρώιμο ερευνητικό στάδιο.40 Την ίδια στιγμή, δυσκολία παρουσιάζεται στην εισαγωγή νέων δεδομένων κατά την ερευνητική διαδικασία, με αποτέλεσμα να μην εμφανίζονται αξιόπιστες εναλλακτικές μέθοδοι8,41 και να συνεχίζει να προκρίνεται η χειρουργική συνδρομή ως η θεραπεία επιλογής (golden standard), ακόμη και σε ήπιες ή μέτριες παθολογικές καταστάσεις.34,39,42-44

Ωστόσο, η ανάπτυξη σημαντικών και μη αναστρέψιμων παρενεργειών από τέτοιες επιλογές, η δυσκολία στον καθορισμό των κριτηρίων της χειρουργικής παρέμβασης και οι παράπλευρες απώλειες από την έκχυση κορτικοστεροειδών στην ενδοκαναλική κοιλότητα, αποτελούν μονάχα μερικούς από τους λόγους που στρέφουν το ενδιαφέρον της θεραπευτικής κοινότητας εκ νέου, σε θεωρήσεις με περιορισμένη ερευνητική υποστήριξη (non evidence-based practice).22,42,45 Η φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση του συνδρόμου, μέσω της εφαρμογής θεραπευτικών χειρισμών, μπορεί να έχει ικανοποιητικά αποτελέσματα, ιδιαίτερα όταν πλαισιώνεται από έναν ολοκληρωμένο κλινικό συλλογισμό που αξιοποιεί κάθε στοιχείο της υποκειμενικής κι αντικειμενικής εξέτασης του ασθενή, όπως είναι οι δοκιμασίες Tinel και Phalen, οι οποίες έχουν σημαντικό ως και υψηλό δείκτη αξιοπιστίας, ιδιαίτερα σε ήπια και μεσαία επιβάρυνση.34,46,47 Σημαντικές είναι και οι τεχνικές κινητοποίησης του νευρικού ιστού, η διαγνωστική και θεραπευτική αξία των οποίων ενισχύεται τμηματικά διαρκώς.33,48 Στην ίδια λογική και οι ειδικές τεχνικές κινητοποίησης των αρθρώσεων (mobilization και manipulation), που έχουν πολύ καλή εφαρμογή στην καθημερινή κλινική πράξη.41,49-51

Επώδυνα σύνδρομα δυσκαμψίας

Η λειτουργική δεινότητα της άκρας χείρας δικαιολογεί την υψηλή συχνότητα εμφάνισης δυσλειτουργιών κάθε είδους, με βασικό συνοδό σύμπτωμα την παρουσία αλγαισθησίας.3,4,6 Προκειμένου να αντιμετωπιστούν επιτυχώς, συχνά επιβάλλεται η ακινητοποίηση του μέλους ώστε να μειωθούν τα φορτία που δέχονται οι ιστοί και να επιτραπεί η απρόσκοπτη δράση των μηχανισμών επούλωσης. Ωστόσο, οι συνέπειες της ακινητοποίησης είναι σημαντικές -αρθρική δυσκαμψία, μυϊκή ατροφία, έλλειμμα κινητικού ελέγχου, διαταραχή μυϊκού συντονισμού, μείωση δύναμης και ταχύτητας σύσπασης, ανάπτυξη υπεραισθησίας κ.ά-52 και φτάνουν πολλές φορές ως την εγκατάσταση πολύπλοκων συνδρόμων αισθητικοκινητικής δυσλειτουργίας, όπως το CRPS.53 Η σύγχρονη νευροεπιστήμη εντοπίζει το υπόβαθρο αυτών των συνεπειών περισσότερο στον εγκέφαλο και λιγότερο στην περιφέρεια.54,55

Έρευνες υποστηρίζουν ότι η ανάπτυξη αλγαισθησίας στην περιοχή της άκρας χείρας επιφέρει σημαντικές αλλοιώσεις στα χαρακτηριστικά του αντίστοιχου σωματοαισθητικού φλοιού, με κυριότερες την μείωση της πυκνότητας των κυττάρων και του πάχους της φαιάς ουσίας, καθώς και του μεγέθους των αυλάκων του φλοιού.56-58 Οι επιπτώσεις φαίνεται πως είναι ανάλογες της έντασης και της διάρκειας των συμπτωμάτων.59,60 Παρόμοιες διαταραχές δύναται να επιφέρει και η ακινητοποίηση του μέλους, όπως συμβαίνει για θεραπευτικούς σκοπούς. Έχει παρατηρηθεί ότι μέσα σε σύντομο χρονικό διάστημα -λίγες ημέρες ή και ώρες- σημειώνονται μόνιμες δομικές και λειτουργικές αλλοιώσεις του εγκεφαλικού φλοιού και των νωτιοθαλαμικών δεματίων, ικανές να τροποποιήσουν σημαντικά την αισθητική αντίληψη και την κινητική ικανότητα του μέλους.57,60-64 Αυτά τα φαινόμενα περιγράφουν την προσαρμοστική ικανότητα του νευρικού ιστού στην παρουσία ερεθισμάτων. Πρόκειται για μια διαδικασία γνωστή ως πλαστικότητα (plasticity),65 η οποία συνέβαλλε αποφασιστικά στην ανάπτυξη θεραπευτικών στρατηγικών με βασικό στόχο το σωματοαισθητικό φλοιό.55,66

Μέρος της νευροπλαστικότητας οφείλεται στην δραστηριοποίηση του μηχανισμού καθρέφτη (mirror mechanism).54,60 Πρόκειται για μια πολύπλοκη νευροφυσιολογική διαδικασία όπου ένα φλοιώδες νευρικό κύκλωμα που φυσιολογικά ενεργοποιείται κατά την διαδικασία εκτέλεσης μιας κίνησης (action execution), πυροδοτείται ομοίως και κατά την διαδικασία αντίληψής της (action perception).67,68 Αυτή η μίμηση φαίνεται πως συμβάλει αποφασιστικά στην αναδιοργάνωση του αισθητικοκινητικού χάρτη του εγκεφαλικού φλοιού, με σημαντικές επιπτώσεις στη βελτίωση του κινητικού ελέγχου (motor control) και τον περιορισμό της αντίληψης των συμπτωμάτων (υπεραλγησία κεντρικού και περιφερικού τύπου) του μέλους που κινείται μέσω της ψευδαίσθησης.54,60,61,69 Η εν λόγω ανασυγκρότηση φαίνεται πως ποικίλει σε ένταση κι έκταση, ανάλογα με τις παραμέτρους της ίδιας της μίμησης. Αξίζει να σημειωθεί ότι η ενεργοποίηση του αντίστοιχου υγιούς μέλους ενισχύει την επαναχαρτογράφιση (cortical remapping) του σωματοαισθητικού φλοιού, μέσω της ενεργοποίησης βασικών μηχανισμών νευροπλαστικότητας, όπως περιγράφονται από την θεωρία του Hebb και αυτήν των κυττάρων καθρέφτες (mirror neurons).63,65,66,70

Μερικές από τις πλέον ελπιδοφόρες τεχνικές που φαίνεται να συμβάλλουν στην αύξηση του επιπέδου σύνδεσης μεταξύ του κέντρου και της περιφέρειας είναι η παρακολούθηση μιας κίνησης της άκρας χείρας και η σκέψη ότι πραγματοποιείται από το πάσχον μέλος (explicit motor imagery),55,70-74 η μίμηση αυτής της κίνησης με την χρήση καθρέφτη και την ανάπτυξη ψευδαισθήσεων (mirror therapy),70-76 η μεταβολή της αντίληψης του μεγέθους του μέλους που πονά,77 η διάκριση μεταξύ αριστερής και δεξιάς πλευράς των μελών του πάσχοντα (left/right discrimination training),55,74 η ενίσχυση της κιναισθησίας (kinesthesia) και της στερεογνωσίας (stereognosis) της άκρας χείρας,70 η επανεκπαίδευση του κινητικού προτύπου αυτής (motor control strategies) με την αποφυγή υποκαταστάσεων, η επαναλαμβανόμενη κινητοποίηση του καρπού και των δακτύλων σε ανώδυνο εύρος τροχιάς, η μεταβολή των παραμέτρων αυτών των κινήσεων και η προοδευτική ανώδυνη επιβάρυνσή τους.59

Η ερευνητική απόδειξη του μηχανισμού δράσης της πλαστικότητας του νευρικού ιστού στην διαδικασία τροποποίησης του μυϊκού τόνου μιας δύσκαμπτης κι επώδυνης άκρας χείρας ή στη μείωση των συμπτωμάτων που αναχαιτίζουν και περιορίζουν τη λειτουργικότητά της είναι ιδιαίτερα δύσκολή κι απαιτητική.54,71,72 Σημαντικές ενδείξεις ωστόσο, που ολοένα επιβεβαιώνονται και μετατρέπονται σε αδιαμφισβήτητες αποδείξεις, τροφοδοτούν την επιστημονική κοινότητα, επιτρέποντάς της να ελπίζει βάσιμα πως εφαρμόζοντας τεχνικές που ενεργοποιούν στρατηγικά τον αντικατοπτρικό μηχανισμό και γενικά το φαινόμενο της νευροπλαστικότητας, θα καταφέρουν να αντιμετωπίσουν επιτυχώς πολύπλοκες νευρομυοσκελετικές δυσλειτουργίες της άκρας χείρας.53-57,66,69,71-74,78

Αρθρογραφία

  1. Young RW, Evolution of the human hand: the role of throwing and clubbing. Anat 2003;202:165-174.
  2. Napier JR, The prehensile movements of the human hand. J Bone Joint Surg 1956;38B(4):902-913.
  3. Cobos S, Ferre M, Aracil R, Ortego J and Sanchéz-Urán MA, Simplified Human Hand Models for Manipulation Tasks. Cutting Edge Robotics 2010;10:155-174.
  4. Camus E, Carpal biomechanics: application to ligamentous injuries. In Camus E and Van Overstraeten L, Carpal Ligament Surgery 2013, (eds.)Springer-Verlag France;10:19-37.
  5. Moritomo H, Garcia-Elias M, Werner F and Wolfe S, Wrist biomechanics and instability: wrist dart-throwing motion updated. In. IFSSH Scientific Committee on Anatomy and Biomechanics
  6. Raichle ΜΕ, MacLeod ΑΜ, Snyder ΑΖ, Powers WJ, Gusnard DA and Shulman GL, A default mode of brain function. PNAS 2001;98(2):676-682.
  7. Garg R, Cheung JPY, Fung BKK and Ip WY, Epidemiology of occupational hand injury in Hong Kong. Hong Kong Med J 2012;18(2):131-6.
  8. Bronfort G, Haas M and Evans R, Leininger B and Triano J, Effectiveness of manual therapies: the UK evidence report. Chiropractic & Osteopathy 2010;18(3):1-33.
  9. Ibrahim I, Khan WS, Goddard N and Smitham P, Carpal tunnel syndrome: a review of the recent literature. The Open Orthopaedics Journal 2012;6(Suppl 1: M8):pp.69-76.
  10. Bernard P, Workplace Factors: a critical review of epidemiologic evidence for work-related musculoskeletal disorders of the neck, upper extremity and low back. In Centers for Disease Control and Prevention 1997, National Institute for Occupational Safety and Health,S. department of Health and Human Services; Public Health Service.
  11. Siu G, Jaffe DJ, Rafique M and Weinik MM, Osteopathic manipulative medicine for carpal tunnel syndrome: a J Am Osteopath Assoc. 2012;112(3):127-139.
  12. Campbell JN and Meyer RA, Mechanisms of neuropathic pain. Neuron 2006;52:77-92.
  13. Marchettini P, Lacerenza M, Mauri E and Marangoni C, Painful Peripheral Neuropathies. Current Neuropharmacology 2006; 4(3):175-181.
  14. International Association for the Study of Pain (IASP – www.iasp-pain.org).
  15. Lundborg G, Myers R and Powell H, Nerve compression injury and increased endoneurial fluid pressure: a “miniature compartment syndrome”. J of Neurol Neurosurg Psych 1983;46:1119-1124.
  16. Werner RA, Armstrong TJ, Bir C and Aylard MK, Intracarpal canal pressures: the role of finger, hand, wrist and forearm position. Clin Biomech 1997;12(1):44-51.
  17. Werner RA and Andary M, Carpal tunnel syndrome: pathophysiology and clinical neurophysiology: review article. Clin Neurophys 2002;13:1373-1381.
  18. Zhao C, Ettema AM, Berglund LJ, An KN and Amadio PC, Gliding resistance of flexor tendon associated with carpal tunnel pressure: a biomechanical cadaver study. J Orthop Res 2011;29(1):58-61.
  19. van Doesburg MHM, van der Molen AM, Henderson J, Cha SS, An KN and Amadio PC, Sonographic measurements of subsynovial connective tissue thickness in patients with carpal tunnel syndrome. J Ultrasound Med 2012;31(1):31-36.
  20. Kim JK, Koh WD, Kim JS, Hann HJ and Kim MJ, Oxidative stress in subsynovial connective tissue of idiopathic carpal tunnel syndrome. J Orthop Res 2010:1463-1468.
  21. Dahlin LB, Sanden H, Dahlin E, Zimmerman M, Thomsen N and Bjorkaman A, Low myelinated nerve-fibre density may lead to symptoms associated with nerve entrapment in vibration-induced neuropathy: review article. J Occup Med and Toxic 2014;9(7):1-6.
  22. O’Connor D, Marshall S and Massy-Westropp N, Non-surgical treatment (other than steroid injection) for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1).
  23. Armstrong TJ, Castelli W, Evans F and Diaz-Perez R. Some histological changes in carpal tunnel contents and their biomechanical implications. J Occup Med 1984;26:197-201.
  24. Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R, McCabe SJ and Ornstein E. Severe carpal tunnel syndrome potentially needing surgical treatment in a general population. J Hand Surg [Am] 2003;28:639-644.
  25. Fernández-de-Las Peñas C, Ortega-Santiago R, de la Llave-Rincón AI, Martínez-Perez A, Fahandezh-Saddi Díaz H, Martínez-Martín J, Pareja JA and Cuadrado-Pérez ML. Manual physical therapy versus surgery for carpal tunnel syndrome: a randomized parallel-group trial. J Pain 2015;16(11):1087-94.
  26. Gelberman RH, Hergenroeder PT, Hargens AR, Lundborg GN and Akeson WH, The carpal tunnel syndrome. A study of carpal canal pressures. J Bone Joint Surg Am 1981;63(3):380-383.
  27. Rasras S, Fallahpour S, Saeidian SR, Zeinali M and Aslani A, Prevalence of concurrent disorders of ulnar nerve entrapment at the elbow and carpal tunnel syndrome Ahvaz Imam Khomeini Hospital during 2009 to 2012. Int J Adv Biol Biom Res 2014;2(6):1991-1996.
  28. Battaglia TC, Pannunzio ME and Chhabra AB, A carpometacarpal joint
ganglion cyst causing median neuropathy. Case report & literature review. Am J of Orthop 2006;April:1-3.
  29. Goetz JE and Baer TE, Mechanical behavior of carpal tunnel subsynovial connective tissue under compression. The Iowa Orthop J 2010;31:127-132.
  30. Patel N, Effectiveness of mobilization with movement of elbow compared with manipulation of wrist in patients of lateral epicondylitis. Int J Physiother Res 2013;01(4):177-82.
  31. Kostopoulos D, Treatment of carpal tunnel syndrome: a review of the non-surgical approaches with emphasis in neural mobilization. J of Bodywork and Mov Ther 2004;8:2-8.
  32. Manchanda V, Effect of neural mobilization and splinting on carpal tunnel syndrome. Int J Phys & Rehab 2013;(1).
  33. Ellis RF and Hing WA, Neural mobilization: a systematic review of randomized controlled trials with an analysis of therapeutic efficacy. J of Man & Manip Ther 2008;16(1): 8-22.
  34. Chammas M, Boretto J, Burmann LM, Ramos RM, Francisco Neto FCS and Silva JB, Carpal tunnel syndrome – part I (anatomy, physiology, etiology and diagnosis): review article. Rev Bras Ortop 2014;49(5):429-436.
  35. Graham B, The value added by electrodiagnostic testing in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am 2008;90(12):2587-2593.
  36. Jordan R, Carter T and Cummins C, A systematic review of the utility of electrodiagnostic testing in carpal tunnel syndrome. Brit J Gen Practice 2002;52:670-673.
  37. Armstrong T, Dale AM, Al-Lozi MT, Franzblau A and Evano BA, Median and ulnar nerve conduction studies at the wrist: criterion validity of the NC-stat automated device. J of Occup and Environmental Med 2008;50(7):758-64.
  38. Levine DW, Simmons BP, Koris MJ, Daltroy LH, Hohl GG, Fossel AH and Katz JN, A self-administered questionnaire for the assessment of severity of symptoms and functional status in carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg 1993:75A(11):1585-1592.
  39. Hadi M, Gibbons E and Fitzpatrick R, A structured review of patient-reported outcome measures for procedures for carpal tunnel syndrome. In: Department of Public Health
 2011, University of Oxford.
  40. Lopez DP, Heras CB, Mendieta EM, Perez SS, Canitro AU and Mola EM, Validity and usefulness of echography in the carpal tunnel syndrome. Reumatol Clin 2008;4(3):100-106.
  41. Heiser R, O’Brien VH and Schwartz DA, The use of joint mobilization to improve clinical outcomes in hand therapy: a systematic review of the literature. Journal of Hand Therapy 2013;26:297-311.
  42. Turner A, Kimble F, Gulyas K and Ball J, Can the outcome of open carpal tunnel release be predicted? A review of the literature. ANZ J Surg 2010;80(1-2):50-4.
  43. Cansu E, Heydar AM, Elekberov A and Unal MB, Neglected lunate dislocation presenting as carpal tunnel syndrome. Cas Rep Plast Surg Hand Surg 2015;2(1):22-24.
  44. Carlson H, Colbert A, Frydl J, Arnall E, Elliot M and Carlson N, Current options for nonsurgical management of carpal tunnel syndrome. Int J Clin Rheumtol 2010;5(1):129-142.
  45. Antoine JC, Robert-Varvat F, Maisonobe T, Creange A, Franques J, Mathis S, Delmont E, Kuntzer T, Lefaucheur JP, Pouget J, Viala K, Desnuelle C, Echaniz-Laguna E, Rotolo F, Camdessanche JP and the French CIDP group, Testing the validity of a set of diagnostic criteria for sensory neuronopathies: a francophone collaborative study. J Neurol 2014;261:2093-2100.
  46. Khalid A.O.Al-Dabbagh and Shorsh Ahmad Mohamad, Al, Sensitivity and specificity of Phalen’s test 
and Tinel’s test in patients with carpal tunnel syndrome. Diyala J of Med 2013;5(1):1-14.
  47. Urbano FL, Tinel’s sign and Phalen’s maneuver: physical signs of carpal tunnel syndrome: review of clinical signs. Hosp Physician 2000;July:39-44.
  48. Oskouei AE, Talebi GA, Shakouri SK and Ghabili K, Effects of neuromobilization maneuver on clinical and electrophysiological measures of patients with carpal tunnel syndrome. J Phys Ther Sci 2014;26:1017-1022.
  49. Anderson M and Tichenor CJ, A patient with De Quervain’s tenosynovitis: a case report using an Australian approach to manual therapy: case report. Phys Ther 1994;74:314-326.
  50. Struijs PAA, Damen PJ, Bakker EWP, Blankevoort L, Assendelft WJJ and van Dijk CN, Manipulation of the wrist for management of lateral epicondylitis: a randomized pilot study. Phys Ther 2003;83:608-616.
  51. Tal-Akabi A. and Rushton A, An investigation to compare the effectiveness of carpal bone mobilisation and neurodynamic mobilisation as method of treatment for carpal tunnel syndrome. Manual Therapy 2000;5(4):214-222.
  52. Duchateau J and Hainaut K, Effects of immobilization on contractile properties recruitment and firing rates of human motor units. J of Physiology 1990;422:55-65.
  53. Lagueux E, Charest L, Lefrançois-Caron E, Mauger ME, Mercier E, Savard K and Tousignant-Laflamme Y, Modified graded motor imagery for complex regional pain syndrome type 1 of the upper extremity in the acute phase: a patient series. Int J Rehab Res 2012; 35(2):138-145.
  54. Najiha A, Alagesan J, Rathod VJ and Paranthaman P, Mirror therapy: a review of evidences. Int J Physiother Res 2015; 3(3):1086-90.
  55. Moseley G, Reflections, imagery, and illusions: the past, present and future of training the brain in CRPS: review article. RSDSA 2009;22(1):9-10.
  56. Malhofner C, Handwerker HO, Neundorfer B and Birklein F, Patterns of cortical reorganization in complex regional pain syndrome. Neurology 2003;61(12):1707-1715.
  57. Wand BM, Parkitny L, O’Connell NE, Luomajoki H, McAuley JH, Thacker M and Moseley GL, Cortical changes in chronic low back pain: current state of the art and implications for clinical practice. Manual Therapy 2011;16:15-20.
  58. Schaer M, Cuadra MB, Schmansky N, Fischl B, Thiran JP and Eliez S, How to measure cortical folding from MR images: a step-by-step tutorial to compute local gyrification index. J Vis Exp 2012;59:3417.
  59. Tsao H, Galea MP and Hodges PW, Reorganization of the motor cortex is associated with postural control deficits in recurrent
low back pain. Brain 2008;131:2161-2171.
  60. Rizzolatti G, Fabbri-Destro M and Cattaneo L, Mirror neurons and their clinical relevance: review article. Nature Clinical Practice-Neurology 2009;5(1):24-34.
  61. Langer N, Hanggi J, Muller NA, Simmen HP and Jancke L, Effects of limb immobilization on brain plasticity. Neurology 2012;78(3):182-188.
  62. Lissek S, Wilimzig C, Stude P, Pleger B, Kalisch T, Maier C, Peters SA, Nicolas V, Tegenthoff M, and Dinse HR, Immobilization impairs tactile perception and shrinks somatosensory cortical maps. Current Biology 2009;19(10): 837-842.
  63. Daffada PJ, Walsh N, McCabe SC and Palmer S, The impact of cortical remapping interventions on pain and disability in chronic low back pain: a systematic review. Physiotherapy 2015;101:25-33.
  64. Huber R, Ghilardi MF, Massimini M, Ferrarelli F, Riedner BA, Peterson MJ and Tononi G, Arm immobilization causes cortical plastic changes and locally decreases sleep slow wave activity. Nature Neuroscience 2006;9:1169-1176.
  65. Amunts A, Schlaug G, Jancke L, Steinmetz H, Schleicher A, Dabringhaus A and Zilles K, Motor cortex and hand motor skills: structural compliance in the human brain. Human Brain Mapping 1997;5:206-215.
  66. Ezendam D, Bongers RM and Jannink MJA, Systematic review of the effectiveness of mirror therapy in upper extremity function. Disability and Rehabilitation 2009;31(26):2135-2149.
  67. Rizzolatti G and Craighero L, The mirror-neuron system. Annu Rev Neurosci 2004;27:169-192.
  68. Keysers C and Gazzola V, Social neuroscience: mirror neurons recorded in humans, Current Biology 2010;20(8):353-354.
  69. Johansen-Berg H, Dawes H, Guy C, Smith SM, Wade DT and Matthews PM, Correlation between motor improvements and altered fMRI activity after rehabilitative therapy. Brain 2002;125:2731-2742.
  70. Ramachandran VS and Altschuler EL, The use of visual feedback, in particular mirror visual feedback, in restoring brain function: review article. Brain 2009:132;1693-1710.
  71. Moseley GL, Graded motor imagery for pathologic pain: a randomized controlled trial. Neurology 2006;67:2129-2134.
  72. Moseley GL, Graded motor imagery is effective for long-standing complex regional pain syndrome: a randomized controlled trial. Pain 2004;108:192-198.
  73. Rothgangel AS, Braun SM, Beurskens AJ, Seitz RJ and Wade DT, The clinical aspects of mirror therapy in rehabilitation: a systematic review of the literature. Int J Rehabil Res 2011;34(1):1-13.
  74. Bowering LJ, O’Connell NE, Tabor A, Catley MJ, Leake HB, Moseley GL and Stanton TR, The effects of graded motor imagery and its components on chronic pain: a systematic review and meta-analysis. The Journal of Pain 2013;14(1): 3-13.
  75. Moseley GL, Gallace A and Spence C, Is mirror therapy all it is cracked up to be? Current evidence and future directions. Pain 2008;138:7-10.
  76. Conceição LP, Souza P and Cardoso LA, The influence of mirror therapy on functional limitations of hemiparetic patients: a systematic review. Acta Fisiatr 2012;19(1):37-41.
  77. Mancini F, Longo MR, Kammers MPM and Haggard P, Visual distortion of body Size modulates pain perception. Psychological Science 2011;22(3):325-330.
  78. Altschuler EL and HU J, Mirror therapy in a patient with a fractured wrist and no active wrist extension. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2008;42(2):110-111.